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医联体的协同困境与基于信任的改善
发布时间:2017-08-21    稿件来源:    【字体大小: 】浏览次数:

医联体的协同困境与基于信任的改善

作者:张泽洪 熊晶晶 来源:《中华医院管理杂志》

 

摘要:协同合作是医联体形成利益共同体和责任共同体的关键。从医联体的模式选择、功能定位与治理结构,分析了医联体的管理协同困境与改善;从双向转诊、药品互通、医疗质量同质化,分析了医联体的过程协同困境与改善;从人力资源的双向流动、设备资源共享与信息平台统一,分析了医联体的资源协同困境与改善;从医保政策、财政补偿与人事制度,分析了医联体的制度协同困境与改善。在此基础上,基于信任提出了相应的改善措施。

  前言:截至2016年底,全国共有205个地级以上城市(占地级以上城市总数的60.8%)开展了医联体试点工作。2017423日,国务院办公厅印发了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔201732号),提出2017年基本搭建医联体制度框架,三级公立医院要全部参与并发挥引领作用;2020年,所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体,使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体。其中,协同合作是医联体形成利益共同体和责任共同体的关键。如何平衡医联体各方利益,最大限度地实现共赢,是核心问题。本研究基于利益共享视角,从管理协同、过程协同、资源协同与制度协同4个方面分析医联体的协同困境,并基于信任提出相应的改善措施。

一、医联体管理协同困境与基于信任的改善

管理协同主要解决医联体的,通过医联体的模式选择、功能定位与治理结构,使医联体各成员单位起来,形成利益共同体。

(一)医联体模式选择困境与基于信任的改善:不管是紧密型还是松散型,医联体都是一种各医疗机构间的协同合作。紧密型医联体主要以产权为纽带,通过人才与设备等的深度融合,形成利益共同体;松散型医联体主要以技术与管理为纽带,医联体内各医疗机构均为独立法人,一般不能实现利益分配、人员调配等方面的统筹。紧密型医联体更容易优化资源配置,但医联体内各医疗机构的行政隶属不同,成立时需克服多方阻力,使得操作非常困难;松散型医联体成立容易,因为这种医联体不改变原有的行政隶属关系,但若无适当利益分配机制等,这种医联体往往处于半激活状态,联而不动。

医联体采用哪种模式,既要政府的引导与推动,更要依靠市场选择,这样才吻合医联体各方利益,才能赢得医联体各方的信任。各地政府要在充分考虑医疗机构地域分布、服务能力、业务关系、功能定位、合作意愿等因素的基础上,根据区域医疗资源结构布局,依照优势互补、双向选择、业务相关、持续发展等要求,兼顾既往形成的合作关系,统筹安排医疗机构,组建匹配当下的医联体模式。如暂为松散型,在未来的合作中,随着信任度的增加,阻碍因素的破除,也可以转为紧密型。

(二)治理结构的协同困境与基于信任的改善:无论哪种模式的医联体,要实现更好的协同合作,都需要合适的内部治理结构。紧密型医联体基本能做到人、财、物管理一体化;松散型医联体为促进协同合作,也会在治理结构上进行重组,如成立理事会作为医联体的最高决策机构,理事会之下设立联合办公室作为日常办事机构。但医联体使管理难度增大,医联体中各医院的沟通协调成本增加。因此,医联体需要建立一套体现各方利益诉求、能够形成参与激励的内部治理结构。

不管是紧密型还是松散型医联体,医联体要赢得各方成员的信任,首先,外部要推动政府放权,政府要给予医联体人事、分配等自主权。如上海开拓性地放开人事权,黄浦区卫生和计划生育委员会将医联体内两级医院院长的任命权交给瑞金医院。其次,医联体内部重在建立现代法人治理结构,一方面,在医联体内构建新的人事管理机制,总院长由理事会选举产生,发挥职业经理人作用,但一级、二级医疗机构的院长应由总院长任命,使医联体的协同合作具备领导基础;另一方面,现代法人治理结构需要关注医联体各成员医院的利益,在治理结构上,医联体各成员医院都要有代表参与,有足够的代表性,才能确保各成员医院的利益,才能赢得信任。

(三)功能定位的协同困境与基于信任的改善:医联体应充分利用各成员医院资源,以形成优势互补、协同发展。三级医院要发挥医疗资源优势,派专家下沉到基层;二级医院发挥承上启下的枢纽作用;基层医疗机构发挥其便利、价廉的服务优势。但在实际合作发展中,城市二级医院往往两头靠不上,很难发挥承上启下的作用。城市二级医疗机构容易成为功能定位统筹规划中的盲点,因此,应寻求特色发展之路。在符合区域卫生规划的前提下,医联体要对内部二级医院予以统筹设置。可建立若干特色专科中心形成互补,还可将部分二级医疗机构转型为老年护理、康复医疗等机构。如在北京朝阳医联体中,北京朝阳区第二医院形成心衰治疗特色等;上海瑞金-卢湾医联体将卢湾区东南医院整体转型为瑞金康复医院。

二、医联体过程协同困境与基于信任的改善

过程协同主要解决医联体起来之后的,不能联而不动。双向转诊、药品互通、质量同质,其主要作用就在于使医联体联动起来,从而给予患者连续性且同质化的医疗服务。

(一)双向转诊的协同困境与基于信任的改善:双向转诊的本质是医联体通过协同合作,对患者实现连续性服务,即根据患者病情需要,由下级医疗机构转诊到医联体的上级医疗机构;而当患者经过上级医疗机构诊治后病情稳定,则下转回医联体的下级医疗机构。但医联体中的双向转诊依然存在上转容易下转难的问题。除了上级医院不愿放之外,现在还出现了基层医疗机构不愿接的新问题。另外,双向转诊中的另一难点是下级医疗机构接不住

上级医疗机构不愿放与下级医疗机构不愿接的核心原因是利益,这需要建立有效的利益分配机制,使各级医院和医生获得相匹配的收益,这是信任的基石。针对目前情况,从医联体的分工协作角度,需要对下转率规定合适的下限,不能下转太少。至于基层不愿接,需要通过绩效工资的重新设计来解决。患者愿意向下转诊的前提是信任基层医疗机构的服务能力,这需要延伸服务。如北京建立了核心医院延伸服务机制,对下转患者开展延续治疗;重庆医科大学附属第一医院医联体为下转患者提供后续完整的治疗方案,并不定期进行网络查房。

(二)药品互通的协同困境与基于信任的改善:医联体的协同合作离不开药品互通。医联体下沉医生在基层坐诊,应尽可能开具基层医疗机构用药目录中的药品,并实行主治医师负责制度,保证药品的正确使用。但目前许多医联体内上下各医疗机构配备的药品不一样,医联体内上级医院医生到基层医疗机构坐诊,会遇到无药可用的情况;另外,部分药品在基层医疗机构不能供应,造成部分已转诊到基层医疗机构的患者重返上级医院开药。

医联体的协同合作需要药品联动的支持,缺药的基层医疗机构很难赢得患者的信任。要想解决这个问题,必须按基本药物目录的基本原则,根据疾病谱的变化以及患者真实的就医需求,加快基本药物目录扩充的步伐,实现基层医疗机构基本药物目录和二级以上医院用药目录的有机融合。另外,应推进医联体内药事资源共享,通过延伸处方,使医联体内成员单位开具的处方,可在医联体内任何医院的药房取药;同时,可建立药事资源共享的集中招标采购与统一配送机制,但不能强制基层医疗机构接受,需要协商一致,让各方受益才能让各方信任。

(三)医疗质量同质化的协同困境与基于信任的改善:医联体作为一个协同合作体,患者会将医联体作为一个整体看待,在医疗质量方面尤其如此。医联体医疗质量同质化主要体现在两个方面,一是制定统一的医联体质量技术标准;二是加强医疗质量监管。但目前大部分医联体还缺乏统一的质量控制标准,仍然延续着各自以前的质量控制标准,对同一疾病的医疗检查检验标准、治疗规范及用药科学性等,均未能实现协调一致。

要赢得患者信任,医联体内各医疗机构的医疗质量必须同质化。基层不代表低质量,只是功能定位不同。同病需要同治。应通过大力推行临床路径以实现同病同治,减少治疗的经验主义与随意性。当然,医联体的医疗质量同质化并不是要求医联体内各医疗机构的技术能力达到同等水平,而是要求同样的疾病要建立一体化的医联体医疗质量标准。要应用质量管理与控制的专业手段,通过建立信息资料数据库等方式,对医疗质量全过程实施动态控制与管理。另外,应建立退出机制,对于质量考核不合格的医院,采取劝退的方式,以保证医联体内的各家医疗机构在医疗质量方面逐步同质化。

三、医联体资源协同困境与基于信任的改善

资源协同主要解决医联体联动之后优质医疗资源的辐射效应问题。我国优质医疗资源总量不足且结构不合理。医联体中人力资源的双向流动、设备资源共享与信息平台统一的主要目的,是使优质医疗资源发挥更大的辐射效应。

(一)人力资源双向流动的协同困境与基于信任的改善:医联体资源协同中最重要的是人力资源,且主要是医生的双向流动,这其中包括下沉与上行两个方面。下沉是指在医联体内上级医院派出能力强的医生到下级医院坐诊等,上行是指下级医院派医生到上级医院培训进修等。但目前的双向流动更多的体现在医联体内大医院对下级医院的帮扶,这种带有单向惠利的政策并非长效制度。为完成任务,医联体不得不出台一些带有强制性色彩的引导政策,一般是将医生下沉与职称晋升挂钩。

要使双向流动可持续,就必须从满足多方利益出发,以获得双向流动主体的信任。重点是完善对大医院的补偿机制,一是专项资金补助,相关行政部门应做好顶层设计;二是被帮扶的医疗机构应承担一部分,上级医疗机构的医生下沉,增加了下级医疗机构的门诊量与业务量,需要从收益中以契约关系按劳动数量与劳动质量给予匹配的报酬,这是长远之策。但因为基层医疗机构形成了事实上的平均主义工资体系,如果不进行改革,若要基层医疗机构为增加的业务量而补偿给下沉医生是不可能的。因此,必须启动新一轮绩效薪酬改革。另外,需要做好人力对接,减少人力资源的浪费。三级医院下沉到基层的医生一般是专科医生而非全科医生,专科医生下沉作用的发挥,关键是要设计好平台,使得下沉医生有患者可医。要在专科医生中精准找出一批吻合基层医疗服务需要的下沉医生。

(二)设备资源上下共享的协同困境与基于信任的改善:医联体最重要的导向就是资源共享。许多医联体内建立了统一的检查、心电、影像、消毒等中心,实行大型设备统一管理、共同使用,以及结果资料的调阅互认,以降低医院的运营成本。但设备资源共享如何收费是一个问题。资源共享必须付费,如租赁一样,但要合理收费。同样的检查,在不同层级的医疗机构收费不一样,而在共享中心是一样的还是要有区别,这是需要思考的问题。长效之策还是各方都要获益。通过医疗服务价格改革,一方面,资源共享的收费不能太高,若过高会失去患者的信任;但另一方面若收费太低,会让医联体各方不信任。应设计可行收费标准,然后按协议合理分配共享资源所带来的收益。

(三)信息化平台统一的协同困境与基于信任的改善:在互联网+时代,信息是推动医联体协同合作的第一调节力量。医联体的全过程都离不开信息化的作用。医联体内的双向转诊、双向流动、资源共享、医疗质量同质化、药品互通、内部治理、医保对医联体的监管等,都需要信息平台支持。但目前医联体内各医疗机构的信息化水平往往差距较大,导致医联体内的医疗信息数据难以兼容,很难通过统一的信息平台实现业务流程整合与医疗信息共享。若打造专门的信息化平台又需要花费大量的资金,这对医联体来说是巨大负担。

如何解决医疗信息孤岛化,使医联体内信息互联互通形成整体,需深入探索。首先,短期可行办法是借鉴无锡的做法。无锡利用已有的无锡市卫生和计划生育委员会的区域医疗数据中心平台,可直接采集患者基本信息、检查报告、电子病历、健康档案等数据。只要医联体信息平台与数据中心对接,就能完成多地点、多时间、多格式、多人群的信息集成与共享。其次,长效办法是从大数据理念出发,结合建立省、市、县三级人口健康信息平台,统筹推进医联体相关医院管理、医疗服务等信息平台建设,实现医联体内诊疗信息的互联互通,步入医疗大数据时代。

四、医联体制度协同困境与基于信任的改善

制度协同主要解决医联体联动之后优质医疗资源辐射的外部制度促进问题,其关键是通过外部制度解决医联体各部门利益固化的问题。医联体应通过改革医保政策、财政补偿与人事制度等,建立起收益分享、风险共担机制,形成利益共同体和责任共同体。

(一)医保政策的协同困境与基于信任的改善:医保政策是医联体的重要黏合剂。引导患者到医联体内的基层医疗机构就诊,需要医保差异化报销政策的促进。更重要的是,需要给予在医疗体内双向转诊的患者以医保政策优惠。但现在实施的是大医院总额预付制和基层医疗机构总额制,各级医院出于不突破医保总额的目的,容易形成上下级医院都推诿患者的情况。医保部门不是账房,不能只有支付功能,还需发挥引导患者有序就医的功能,以及平衡医联体各方利益的功能。

医保政策经济杠杆作用的有效发挥,既是赢得患者信任,更是获得医联体各方信任的最重要的外部政策。首先,要探索实施医联体的总额支付制,即将现有的医保部门对每家医疗机构分别下达总额控制指标,变为按投保人数将整个医保资金额度分配给医联体。在医联体内再根据各级医疗机构的实际工作量,动态调整成员单位的医保额度,使各级医疗机构在医保资金使用和结余分配上实现责任与利益对等。其次,实施医联体总额支付的前提是医联体内部管理必须精细化。医联体内的医院与社区、治疗与康复、门诊与住院、慢病与急病等,要实施分类管理,而不能简单地进行总额控制,否则医保基金难以发挥正确导向而损伤医联体各方信任。同时,应充分利用医保谈判机制,进行控费引导。

(二)财政补偿的协同困境与基于信任的改善:财政补偿是医联体协同合作的重要推动力量。我国财政部门主要根据不同等级医疗机构的功能和职责,实施差别化的财政补偿政策。但财政补偿机制的不同会导致利益冲突。医联体内不同医疗机构有不同的行政级别,享受的财政补助也是一级政府一级财政。在分灶吃饭的财政制度不能改变的前提下,可创新财政补偿方式。

另外,医联体需要上级帮扶下级,以提高基层医疗机构的服务能力。为使医联体内的帮扶具有可持续性,就需要让承担帮扶任务的上级医疗机构在帮扶中获益,从而赢得其信任。从长远来看,要转变到医联体通过自身的联动而使各方获益来解决。但目前来看,医联体需要扶持性增长战略,需要设立专项资金予以支持。地方各级人民政府要落实办医主体责任,建立与绩效评价结果相挂钩的财政补助机制。例如浙江省政府设立了专项资金,给予医联体财政支持。而且,医联体内应建立现代医院会计管理制度,在医联体内形成对全部专项经费和配套资金的二次分配。

(三)人事制度的协同困境与基于信任的改善:医联体有关的人事制度主要是医联体内的统筹薪酬分配。医联体内医务人员在签订帮扶或者托管协议的医疗机构内执业,不需要办理执业地点变更和执业机构备案手续等。但医联体的人事制度中最大的问题是薪酬体系。上级医疗机构的医生下沉到基层医疗机构,这些人员的工资如何保障。拿上级医疗机构的工资到基层医疗机构工作,显然很难持续,善意信任会被削弱;而依赖基层医疗机构补偿也不可行,因为根据政策规定,基层医疗机构不得在核定的绩效工资总量外自行发放津贴、补贴或奖金,不得突破核定的工资总量。

医联体人员激励机制的完善是获得信任的利益基石。应按照两个允许,即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平,允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励的要求,完善与医联体相适应的绩效工资政策,健全与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制。

 

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