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我国区域纵向型医联体发展现状及政策建议
发布时间:2017-08-08    稿件来源:    【字体大小: 】浏览次数:

 

我国区域纵向型医联体

发展现状及政策建议

作者: 吴洪涛 黄长久 来源: 《中华医院管理杂志》

 

摘要:通过对我国区域纵向型医联体模式发展现状的分析,提出现有行政管理体制及财政投入机制、基层医疗机构信任危机、信息平台发展滞后、医保支付方式单一等因素,极大阻碍了医联体实效的发挥。建议从政府层面做好顶层设计,构建布局合理、分工合作的纵向整合医疗服务体系;建立法人法理结构,加大财政补偿力度;改革医保支付制度,实现医联体利益整合;明确三级医院责任,构建责任共同体,完善信息共享平台等,以促进我国医联体的健康发展。

前言:自新一轮医改以来,我国医疗卫生事业取得了显著发展。但随着改革的深化,医疗资源配置不均、基层医疗机构服务能力薄弱等体制性、结构性问题,成为制约我国医疗卫生事业进一步发展的瓶颈。分级诊疗制度的缺失,导致患者就医长期处于无序状态,降低了医疗资源的利用效率;同时,疾病预防工作也未得到应有的重视,医疗服务可及性、连续性较差。医联体作为分级诊疗的重要载体,成为优化医疗资源配置、快速提升基层服务能力、解决医疗服务碎片化问题的重要举措。

一、区域纵向型医联体概念及其功能

区域纵向型医联体是指在一定区域范围内,具有独立法人地位,不同层级、不同类型的医疗机构,为优化资源配置、降低服务成本、提升整体服务质量与效率,通过资产重组、托管、契约或合作伙伴等方式,实现跨行政隶属关系、跨资产所属关系的医疗资源纵向整合,共同组成紧密程度不一的联盟(集团)或一体化。区域纵向型医联体具有以下基本功能,一是从制度经济学角度来看,通过外部市场内部化,可节约交易成本,控制费用增长;二是打破原有的分级办医体制,优化区域医疗资源配置;三是通过医联体内分级诊疗及双向转诊机制的建立,引导患者分层有序就医,提供整合医疗服务;四是实现优质资源下沉,提高医疗服务可及性。

二、我国区域纵向型医联体模式发展现状及面临的挑战

(一)区域纵向型医联体模式发展现状

我国医联体的产生最早可追溯到20世纪80年代初,沈阳市在政府推动下,创建了全国第一个医疗协作联合体。自2009年新医改实施以来,我国医联体建设进入快速发展阶段,数量大幅提升,形式更为丰富。据不完全统计,目前全国已有400多家不同形式的医联体。城市医联体中,有以北京、上海为代表,通过技术协作形式组建的松散型医联体;有以湖北、深圳为代表,采用托管及直接管理等形式组建的紧密型医联体;还有以镇江市为代表,通过资产重组和技术协作形式组建的医疗集团等。县域医共体模式中,最具代表性的是安徽省天长市县域共同体。

(二)区域纵向型医联体模式发展面临的挑战

1.现有的卫生行政管理体制束缚了纵向医联体的推进

根据行政区划对医疗机构实行不同层级财权与事权的分级管理体制,阻碍了区域纵向医联体的推进。如镇江市在构建医联体之初,原设想两家医疗集团在全市均衡布点社区卫生服务机构,但因体制原因,最终只能划片布点。

2.现行的财政投入机制与医保支付方式,难以实现构建医联体的政策目标

财政对三级医院投入不足,难以真正推动患者及优质医疗资源下沉。财政对公立医院投入仅依据人员编制给予少量差额拨款,公立医院长期处于自主经营、自负盈亏状态。在这种情况下,政府推动建立医联体、一味强调三级医院对基层医疗机构人员及技术援助的做法,难以持久。而一些地区自愿组建的医联体,也是大医院看到分级诊疗推进趋势,出于争夺患者资源、扩张市场的目的而组建的,背离了医联体建设的政策目标。

财政对社区卫生服务机构实行收支两条线,使其缺乏加入医联体的动力。财政的包养政策使得社区卫生机构旱涝保收,许多地区,特别是财政资金充足的地区,社区卫生机构对加入医联体兴趣不大。

现行的医保支付方式,弱化了医联体成员间的分工合作。目前,我国大部分地区的付费方式仍以按项目付费的后付制为主。这种支付方式下,医疗机构必然倾向于将患者留在自己医院,故缺乏双向转诊动力。若这种支付方式不变,政府要强推医联体,则会出现下级医院原本不多的患者被大医院吸走的现象。

3.基层医疗机构信任度差,加之缺乏有效的政策引导,基层首诊难以推行

目前基层首诊难以推进有两方面原因,一是基层医疗机构服务能力不足,患者担心经医联体转诊会延误病情;二是对患者就医行为缺乏政策引导。推进整合医疗服务的关键是实行社区首诊制。在现行自由就医的政策下,患者自然优先选择大医院,必然导致无序就医。

4.信息共享平台缺乏,加之基本药物制度等配套措施不足,阻碍了整合医疗的实现

整合医疗的发展对信息化程度依赖较高。建立信息共享平台,可促进医联体资源整合,提高工作效率,同时也便于实现医联体内部的精细化管理及财务结算。由于政府缺乏对区域信息系统的统一规划和投入,信息孤岛普遍存在,加之基层用药受基本药物制度及医保药品目录的严格限制,阻碍了一体化整合医疗的发展。

三、区域纵向型医联体模式发展的政策建议

(一)通过区域纵向医联体建设,重构我国医疗服务供给体系

1.将紧密型医联体建设作为当前的优先策略选择。在当前群众就医观念没有改变、全科医生不足、基层服务能力难以快速提升、医疗机构间尚未形成有效合作机制的情况下,建立紧密型医联体是推进医疗服务供给侧改革的重要举措。但长远来看,建立在价值理性基础上,以非利润动机为目的的松散型医联体,更符合未来的发展方向。

2.应构建以三级医院为核心、联合二级医院与基层医疗机构的三角型扁平化紧密型医联体。这一医联体模式,弱化了原二级医疗机构的承上启下作用,减少了管理及转诊层级,基层医疗机构可直接转诊三级医院,确保了患者安全,也利于基层首诊制度的推行。

3.同一区域内应设立至少两家水平相当的紧密型医联体,并允许居民自由签约,以促进良性竞争格局的形成。因紧密型医联体具有排斥性,为保证签约不同医联体的患者在病情需要时,能获得区域内最好的诊治,每个区域应设立一家区域性医疗中心,接受该区域医联体内的转诊患者。

4.应建立以公立医联体为主、民营医疗机构为补充的医联体模式。公立医联体必须发挥主导作用,并充当医疗市场的平衡器,抑制民营医院追求利润最大化的冲动。政府作为医疗服务的安排者,可通过购买服务的方式,选择合适的民营医疗机构加入医联体。

(二)实行管办分离,鼓励建立医联体法人治理结构

如何突破行政分级管理体制,实现跨部门、跨层级的医疗资源有效整合,是建立医联体面临的主要问题。一是要做到管办分离,行政部门要将经营管理权下放至医疗机构;二是推动公立医院去行政化;三是探索建立医联体法人法理结构,推行理事会领导下的核心医院院长负责制。

(三)明确各层级医疗机构的功能定位,严格双向转诊约束机制

建议将医疗机构区分为区域性医疗中心、三级医院、二级医院、基层医疗机构4个类别。区域医疗中心代表区域内的最高医疗水平,与三级医院共同承担疑难危重疾病的诊疗及教学、科研任务;二级医院(主要指县医院)承担一般的疑难杂症及常见病、多发病诊疗;基层医疗机构根据六位一体功能定位,承担基本医疗、公共卫生及健康管理工作,其中,基本医疗服务应以门诊和家庭病房为主。

目前,城市二级医院定位相对模糊,且有的转制为民营机构。这类医疗机构加入医联体,可根据大专科、小综合定位,通过与核心医院重点专科的合作,打造特色专科医院。如针对向下转诊难的问题,苏州大学附属第一医院血液科2009年就通过技术入股,与区域内的一所二级民营医疗机构开展联合病房工作,安排医生全职参加该二级医院血液病房工作,实现治疗同质化,提高了患者认同度,让患者心甘情愿地下转。

在明确功能定位的基础上,要建立强制社区首诊、分层就诊、双向转诊制度,引导患者根据自身病情,理性选择相应层级的医疗机构。推行强制基层首诊制度,可防止三级医院医生下沉基层却无患者可看情况的发生,避免新的资源浪费。有效实现分层就诊、双向转诊制度的前提,是要细化各层级医疗机构的收治病种、手术范围、转诊标准和流程等,建立明确的转诊路径,防止随意转诊或超能力范围收治患者,杜绝转诊中回扣等不正常竞争行为的出现。

(四)改革医保支付制度,建立医联体利益整合机制

真正形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动医疗服务新格局,必须解决3个问题。一是患者愿意去基层医疗机构就诊;二是基层医疗机构愿意接、接得住;三是大医院舍得放。这些问题解决的关键,都离不开医保支付制度改革。

1.改革医保支付方式,推进以医联体为单位的总额预付制。应推进总额预付制,并结合按病种(DRGs)付费、按人头付费等多种医保支付方式的改革。对于紧密型医联体,可将医保的预算总额打包预付给医联体核心医院,由其统筹分配和使用,超支自担,结余则依成员间的约定按比例分配,以促使医联体成员通盘考虑和合作,降低成本,并重视疾病预防工作。

2.扩大统筹范围,建立以市级为统筹范围的基本医疗保险基金统筹制度。目前,全国各地有的以县区、有的以市为统筹单位管理医保基金,且政策标准、支付比例等也各不相同,这必然会增加以医联体为单位的总额预付模式的推行难度。因此,应扩大医保统筹范围,以便在医联体内部形成顺畅的转诊机制。

3.优化医保考核指标,推动医保配套政策改革。要将全科医生签约服务费和慢性病管理费、家庭病房费等纳入医保支付范围,并对基层医疗机构签约人数、基层首诊率、向上转诊率、家庭病房数及居民健康状况等指标进行考核;对三级医院应重点考核疑难危重患者收治比例、三级手术率、下转患者数、医生下基层情况等指标。其他配套改革政策包括:降低或免除基层挂号费,大幅提高三级医院门、急诊挂号费;取消下转患者医保报销起付线,提高三级医院起付标准,对未按程序转诊及收治目录范围外的患者,要大幅降低报销比例或不予报销;扩大基层医疗机构常见病、多发病医保报销药品目录。

(五)完善卫生服务筹资机制,促进核心医院与社区卫生服务中心的可持续发展

医联体成功的关键首先是要调动核心医院的积极性。医联体建立之初,要做出相应的制度安排,完善财政投入机制,以补偿核心医院的政策性亏损。要让大医院能通过优质资源下沉及患者下沉获益,而无需通过争夺患者来求得生存与发展,这样才能保证核心医院真正帮助基层提高医疗水平。另外,要改变目前社区全额财政补贴模式。可将基层医疗机构的费用统筹划分为两部分,一部分为健康管理与公共卫生费用,以社区服务范围或签约家庭医生人员为依据,由医保或财政列支;另一部分为医疗费用,采用按人头或按病种等付费方式与医联体捆绑在一起,由医保支付。

(六)创新基层绩效考核与人员激励机制,调动基层医疗机构积极性

在改变社区卫生服务中心财政包养政策的基础上,建立基层医疗机构绩效考核机制,将服务质量与数量考核结果作为财政补偿依据,鼓励多劳多得、优劳优得。要建立基层医务人员激励机制,改革现有的薪酬制度,调动其工作积极性。一方面要解决三级医院医务人员下沉基层医疗机构后的待遇问题,保证其待遇不低于原有收入;另一方面要提高原有基层医务人员的工资待遇及津贴、补贴,制定科学的晋升机制,让医务人员在基层具备良好的职业发展前景。

(七)建立责任共同体,提高群众对基层医疗机构信任度

要提升基层医疗机构自身的业务水平,但基层人才培养不可能一蹴而就。目前,提升基层医疗水平最快捷有效的途径就是通过医联体内的多点执业,使核心医院的优质人才资源得以充分利用。要通过建立责任共同体以提高患者对基层医疗机构的信任度。责任共同体主要体现在两方面,一是转诊机制畅通,使签约医联体居民在需要时,能通过医联体内的转诊机制,更便捷有效地获取三级医院的医疗服务;二是强调三级医院责任向基层医疗机构延伸,即由核心医院对医联体内各医疗机构的医疗质量统一负责,并承担相应的医疗风险,特别是下沉基层医疗机构的医务人员要当好守门人基层医疗机构要通过贴心服务来赢得群众信任。基层医疗机构可通过提供针对社区固定居民的个性化服务,建立长期稳定的医患关系,提高居民对社区医疗的依从性。如全科医生经常主动上门,做好预防保健宣教及健康咨询工作,加深居民对全科医生的了解与信任;转诊时应提供点对点服务,及时联系并预约好专科医生及相关检查等。

(八)建立统一信息平台,促进医疗资源和信息共享

政府应加大区域信息化平台建设投入,统筹规划,统一信息标准。通过搭建区域性HIS、电子病历系统以及影像、病理、心电诊断和检验信息系统等,实现医联体内管理信息、病历资料、诊断及检验结果共享,医联体内预约服务及检查费用预计收取等,优化重组医联体内的业务流程。

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