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浙江省杭州市多策并用,持续深化医药卫生体制改革
发布时间:2017-11-20    稿件来源:    【字体大小: 】浏览次数:

按:新一轮医改启动以来,杭州市围绕“群众得实惠、医院得发展、政府得民心”的改革目标,坚持问题导向和载体创新,扎实推进各项医改重点任务,在智慧医疗、分级诊疗、公立医院改革等方面取得了比较明显的进展。 
  一、创新智慧医疗模式,持续改善医疗服务 
  2012年起,杭州市借助信息化手段创新发展智慧医疗,群众就医体验明显改善。 
  一是强化顶层设计,构建一体化信息平台。以用好“一张卡”(杭州市民卡)、构筑“一张网”(杭州市卫生专网)、建好“两大库”(居民健康档案库、电子病历库)、搭好“两级平台”(市级卫生信息平台、区县级卫生信息平台)、抓好数字化社区卫生服务等多项业务应用为主线,逐步建成覆盖全市的卫生信息平台,实现居民电子健康档案实时源头采集、互通共享,为创新“智慧医疗”服务模式奠定基础。 
  二是基于智慧结算,实现诊疗流程集约化。以市民卡为载体,开展医生诊间结算服务,进而延伸至医技科室和停车、院内就餐等所有收费环节,2016年还推行市民卡“医信付”信用结算,提供“先诊疗,后还款”服务,免除了群众反复排队缴费环节。针对自费病人,统一各级医院的就诊卡,发行具有结算功能的“健康卡”,实现“全人群”智慧结算;在市属医院整体推行的基础上,逐步向部分省级医院、所有县级医院和社区卫生服务机构推广,力争实现“全城通”应用。 
  三是推行“全自助”服务,促进诊疗服务便捷化。所有市属医院设立“自助服务区”,提供办卡、充值、分时段预约挂号、查询、缴费、化验单打印等便捷的自助服务。所有市属医院推行24小时自助挂号,进一步缓解挂号难问题。开通了从支付宝向市民卡智慧医疗账户充值的功能。 
  四是依托“互联网+”,推进诊疗服务扁平化。推出联通北京、上海38家知名医院的跨省转诊预约平台,病人可以在市级医院医生诊间预约专家,并在跨省转诊的医院享受异地医保。建设市级医院掌上“智慧医疗”一体化平台,实现医患网上互动,减少病人往返医院和在院内候诊时间。 
  五是通过多种举措,改善患者就医体验。实现检查结果互认,在市级医院医生工作站嵌入电子健康档案调阅模块和影像共享模块,医生开检查单时如果病人此前已有同类检查会发出提醒,在确保医疗安全的前提下避免重复检查,节约患者的医疗费用支出和时间成本。实施百万市民评卫生活动,通过“卫生服务满意情况短信评价系统”随机抽取病人对其在医院就诊的各个环节进行短信回访,畅通了患者评价的渠道和机制,客观、真实、全面掌握群众对医疗服务的满意度,促进医务人员和医疗卫生机构的自律。 
  二、以签约服务和资源下沉为载体,建立分级诊疗体系 
  杭州市围绕“患者愿意去、基层接得住,医院舍得放”的改革目标,制定医保、价格和医护人员激励分配政策,以医养护一体化签约服务和医疗资源“双下沉,两提升”为载体,以智慧医疗和信息化为纽带,初步构建了城区二级(即省市级医院和社区卫生服务中心两个层级)、农村三级(即乡镇卫生院、县级医院、省市级医院三个层级)的分级诊疗体系。 
  一是患者愿意去。建立完善基层医疗卫生服务网络,提高了基本医疗服务可及性。落实了家庭医生签约服务费用保障机制,签约服务费每人每年120元,签约对象承担10%,市财政承担25%,区财政承担65%。建立差别化支付的医保政策,引导居民到基层就诊。签约居民选择社区首诊还可享受进一步的优惠政策,如门诊医保起付标准下降300元,且城乡居民医保参保人员通过签约转诊至上级医院产生的诊治费用按社区报销比例直接结算。 
  二是基层接得住。出台《关于进一步完善基层医疗卫生事业单位绩效工资的实施意见》,在核定的总量内根据基层医疗卫生事业单位考核情况,统筹确定各单位的绩效工资总量;明确单位自主分配权,设立绩效考核奖,体现优绩优酬,充分调动基层医务人员积极性。通过签约服务体现医务人员劳务价值,在物价部门支持下对家庭病床建床费、家庭病床巡诊费、出诊费收费标准进行了较大幅度调整,调价后的服务项目纳入医保支付范围;社区卫生服务机构开展签约服务后,上门诊疗服务人次数纳入有效门诊服务人次统计范围,根据工作量相应增加社区卫生服务机构医保年度经费总额。城区内市级综合医院联合周边社区卫生服务中心建立联合体,实施医疗资源统筹管理、有序开展双向转诊、慢病治疗药品的统一配送等。城乡之间由市级医院长期下派管理及技术团队全面参与托管医院的运行管理。共有6家市属三甲医院托管了18家县级医院,2016年实现市对郊县以及县对乡镇资源下沉的全覆盖。 
  三是大医院舍得放。实施城市公立医院综合改革,加大财政投入,建立公立医院科学补偿机制。同时,通过强化对公立医院的绩效考核这一指挥棒,保障公立医院公益性,形成各级医疗卫生机构各司其职的工作机制。打通基层全科医生与大医院专科医生之间的双向转诊通道,建立基层全科医生解决基本医疗服务,大医院以处理重症病人为主的“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的急慢分治模式。 
  四是建立技术支撑体系。在城区依托市属三甲医院与社区卫生服务中心建立影像、心电、消毒、慢病联合诊疗等“四大中心”,在区、县(市)由县级医院与基层医疗卫生机构建立临床检验、影像、病理、心电、消毒供应等“五大中心”,实现优质医疗资源的共建共享。同时依托杭州市第一人民医院集团,建立辐射县级医院的杭州市域医学影像、病理、产前筛查诊断中心和危重孕产妇抢救远程会诊中心。统一由财政购买服务,确保患者能够就近在社区卫生服务机构享受市级医院提供的免费远程会诊服务。 
  三、综合施策深化城市公立医院综合改革 
  作为第三批公立医院改革国家联系试点城市,杭州市围绕公立医院资源配置、管理体制、运行机制、服务价格调整、医保支付、人事管理、收入分配等方面循序渐进地实施了综合改革。 
  一是彻底破除以药补医,全面构建科学补偿机制。杭州市从2014年4月1日起开展以实施药品零差率、破除“以药补医”机制、调整收入结构和改革支付方式为切入点的公立医院综合改革。在兼顾医疗服务成本和政府补助基础上,调整医疗服务价格,适当提高手术费、治疗费、护理费、诊查费(含药事服务费)等,合理体现医疗服务的技术和劳务价值。增加政府财政投入,除落实基本建设、大型设备购置、重点学科发展、信息化建设、公共卫生任务等补助政策外,专门设立取消“以药补医”专项资金,弥补市级医院实施药品零差率销售后减少的收入。通过医疗服务价格调整和增加财政投入,公立医院取消以药补医后的综合弥补率达到92%。 
  二是改革人事薪酬制度,提高公立医院发展活力。编制、卫生计生、财政和人力资源社会保障等部门联动,推行公立医院编制员额管理。公立医院基本编制根据医院类别、床位规模、近三年床位使用率、人床比、近三年平均门急诊人次和每千诊疗人次人员配比等指标进行核定,同时还设立用于教学科研、承担公共卫生任务、政府指令外派基层医院指导等附加编制,按照新标准核定编制后新增部分作为事业编制报备员额(备案编制)。新的编制管理方案根据医院工作任务变化进行动态调整,适应医院改革和发展需要,一定程度缓解了公立医院人员编制紧缺现状。出台《进一步完善杭州市市级公立医院绩效工资政策的实施办法》,建立绩效工资水平合理增长机制以及绩效工资总量与目标管理、考核结果相挂钩的激励机制,充分体现医务人员技术劳务价值,发挥绩效考核分配的激励导向作用,进一步调动医务人员积极性。 
  三是强化综合监管,规范公立医院服务行为。建立以公益性为核心、兼顾运行绩效,由定性指标和定量指标构成的绩效考核指标体系,将市级公立医院置于同一平台,每年评估院长的年度管理业绩,并与院长绩效奖金和任免挂钩。考核指标重点聚焦于病人满意度、医疗质量和费用控制、百元医疗收入消耗等;同时考核人才管理、职工满意度等,强化医院内部管理。各市级医院进一步建立健全科室均费控制指标和控费奖惩制度,责任到人,形成因病施治、合理诊疗的氛围。建立了卫生计生与医保数据信息共享机制,联合实施医保费用智慧监管。从单纯的医疗费用项目监管,延伸至对医务人员医疗服务行为、参保人员就医购药行为的监控。卫生计生部门在市级医院HIS系统中设置医保审核管理功能模块,实现智能审核,促进医院加强对医保费用事前、事中和事后控制,提高了监管的效能。同时通过探索临床路径管理、规范检查和治疗行为、处方点评和“阳光”公示等综合措施,加强医疗服务行为管理,严格控制医药费用的不合理增长。 
  四、改革成效 
  一是通过智慧医疗优化流程带来的便利以及分级诊疗体系的逐步完善,群众就医体验明显改善。以诊间结算为例,由于每个医生诊间都可以直接结算医疗费用,相当于将市级公立医院原有的119个窗口增加到了2188个,全市开通“智慧结算”的用户达550万以上,市级医院诊间结算率达78%,累计已有4000余万人次受益,平均每人在医院内停留的时间至少缩短1小时。 
  二是分级诊疗效果显现。2016年底前所有区、县(市)政府都出台了家庭医生签约服务政策,实现签约服务制度全市城乡居民全覆盖。签约居民数量逐年增长,目前全市签约总人数为173.2万人,签约率23.91%,其中主城区签约率33.03%,60岁以上老年人比例为42.50%。2016年签约居民在社区卫生服务机构的就诊率为64.67%,转诊到省市医疗机构就诊的比例控制在12%,充分体现了签约服务在促进基层首诊和双向转诊的成效。社区卫生服务中心门急诊人次增长幅度高于市级医院;乡镇卫生院的门急诊人次增长幅度超过了区、县级医院;市医保基金支出2016年开始出现了增幅下降趋势,分级诊疗的成效日益显现。 
  三是基层医务人员积极性得以调动。基层医务人员对改革措施特别是家庭医生签约服务制度持肯定和积极态度,认为能够体现医务人员的价值,而且做到了多劳多得。近两年通过绩效考核,参与签约的全科医生年收入增长在2-10万元左右,稳定了基层医疗卫生人员,实现了被动开展服务向主动服务的转变,特别是在基层职称晋升中增加了签约服务工作情况,起到了良好的激励效果。 
  四是严格控制了医疗费用的不合理增长,市本级医保普通门诊次均费用和全部住院次均费用持续下降,2016年较改革前(2013年)分别下降6.43%和9.01%。从职工医保1534名高血压患者签约前后情况分析,年人均医疗费用从签约前8240.15元下降到签约后7789.38元,年人均自付费用从1047.93元下降到830.17元。 
  五是群众满意度不断提高。第三方调查结果显示,2014年和2015年群众对市级医院总体满意率稳定在97.5%以上,2015年和2016年家庭医生签约群众总体满意率分别为95.2%和98.6%,杭州市卫生计生委连续三年获评综合考评满意单位。
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