1.记者连线：多名听众、网友咨询申请长护险待遇问题，经长护险工作人员上门评估，评估结论为中度失能，不符合重度失能准入的条件。当事人对此难以理解，主要有三点疑问：（1）家人日常生活全程离不开旁人照料，为何综合评定分数达不到重度失能标准？评估人员现场针对进食、穿衣、认知等项目进行判定，具体评判的依据是什么？（2）如果家属对评估结果不认同，是否可以申请重新评估？申请复评具体流程是什么样的？（3）倘若病人之后病情加重，身体失能情况变得更严重了，是随时就能提交评估申请，还是必须等满规定一段时间之后，才能再次申请呢？
答复：根据听众和网友反映，家中老人明明全天需要照料，但上门评估后判定为中度失能，未能达到重度失能等级，针对群众的疑虑，结合镇江市长护险相关政策，逐一说明如下：
第一个问题，我市长护险失能等级评估严格按照国家、省级统一标准执行。评估主要分为日常生活能力、认知能力、感知觉与沟通能力三大板块，一共包含17项评估指标。其中进食、穿衣、如厕等6项基础日常行为，是判定重度失能的核心依据。按照规定，这6项里有4项及以上完全无法自理，才能认定为重度失能、享受对应的长护险待遇。有些参保群众存在双目失明、中风半身不遂、术后行动受限等情况，但日常还能独立完成部分基础动作，综合评分下来只能划为中度失能，暂时达不到重度失能的认定要求。
此外需要说明的是，我市所有上门评估工作，都是两名工作人员共同到场开展，其中至少一人具备中级及以上医护资质。评估全程会录音录像，每一项评估内容都会登记存档，所有结果都可查询、可追溯，全力保障评估工作公平公正。
第二个问题，如果家属对初次评估结果不认可，也有正规的复评估申诉渠道。在收到初次评估结论通知书10个工作日内，携带相关证件到线下经办窗口，提交书面复评申请即可。受理后将会安排从未参与初次评估的第三方机构重新上门评估，最终复评结果会以书面形式送达，这个结果也将作为最终结论。关于评估费用也有相应规定：如果复评后认定为重度失能，评估费用由长护险基金承担；若复评结果和初次一致，仍为中度或轻度失能，评估费用则由申请人自行承担。
第三个问题，初次没评上重度失能的，且申请过复评估还是不符合重度失能的参保人，原则上是要等6个月之后才能再申请；但如果失能人员的病情突然恶化、失能状态加重，不用等满6个月，随时可以申请评估，没有等待限制。
2.刘先生：我是重残盲人，近两年做了两次肾肿瘤手术，自费部分超过60%，之前咨询过残联，残联说报销的事情不在他们这边。想问下医保局，大病报销的比例是不是符合政策规定，对我们这样的困难人群有没有帮扶或者补贴？
答复：刘先生之前提到的两次肾肿瘤手术自费占比超60%，这类药品是主治医生结合实际病情、根据临床诊疗路径来开具的，自费的医疗费用，不在基本医保报销范围内。如刘先生参加的是职工医保，由于也同时参加了自费医疗补充保险，那这笔自费费用可以报销45%；但是刘先生参加的居民医保，这笔自费费用则需自行承担。
针对刘先生所说的困难情况，我市民政等部门都设有面向困难人群的医疗救助政策，但是需要根据个人实际经济情况在户口所在的街道社区提出相应申请。
节目结束后，医保工作人员再一次连线刘先生，细致询问他的具体信息和诊疗情况。根据核对分析，所有的报销比例均符合镇江市居民医保有关规定。刘先生感到待遇下降，是因为他享受了十几年的镇江市最低保障待遇但在2025年取消，导致报销待遇有下降。解答后，工作人员建议刘先生就家庭的实际情况，向户口所在地的街道社区部门申请有关生活困难补助。
3.耿女士：长期在江滨医院就诊，每次去医保窗口办理二次报销，都被要求提交医保卡复印件，频繁提交很麻烦。
答复：根据镇江市医保经办政务服务事项清单相关要求，为保障医保基金安全和参保人的权益，办理医保费用报销时须提供有效身份证件（医保卡），同时收取复印件用于业务审核和后期存档。
关于耿女士提到的江滨医院要求病人每次提供复印件这一问题，节目结束后，医保工作人员立即与江滨医院医保办窗口取得联系。经过沟通协调，针对在江滨医院需要长期就诊定期开药办理医保报销的病人，仅需在其首次办理报销时提供身份材料复印件，进一步方便参保人员办理业务。上述情况通过电话告知了耿女士本人，耿女士对此表示知晓和认可。
4.网友“维维安”：家中有亲戚确诊了帕金森病，听说自2026 年6月1日起，国家将帕金森纳入医保门诊特殊病种。想问问医保局，政策是否属实？在镇江，帕金森、帕金森综合征都能办理慢特病认定并享受门诊报销吗？办理需要准备哪些材料、到哪里办理？线上能否提交申请？另外职工医保和城乡居民医保的报销比例、年度报销限额分别是多少？长期服药、定期复查产生的费用是否都能报销？还有一个情况，亲戚有一半时间在外地居住，办理异地就医备案后联网结算，和未备案先自费再回镇江手工报销，哪种报销待遇更高？
答复： 镇江市目前将帕金森氏病、帕金森综合征纳入门诊慢性病种进行管理，暂未收到上级部门将其纳入门诊特殊病种的文件。参保患者经二级以上医疗机构主诊医师确诊为帕金森氏病或帕金森综合征的，可携带由主诊医师认定签章的《门诊慢特病病种待遇申请表》、疾病诊断材料（包括检验报告、出院小结、门诊病历等）、医保码（或有效身份证件、社保卡等），前往全市定点医疗机构的医保分中心、服务站办理备案登记，目前镇江市门诊慢性病暂不支持线上申请，办理了帕金森、帕金森综合征门诊慢性病登记后，治疗该病产生的长期服药、定期复查等相关费用可以按照规定享受门诊慢性病待遇。
办理门诊慢病备案后，职工参保人员在就诊医疗机构发生的门诊慢性病医保政策范围内医疗费用超过门急诊统筹起付标准以上的部分（起付线在职800元，退休500元），可享受统筹报销，在不同级别医疗机构的报销比例不同，最高报销90%，最低报销60%，门诊医保目录内年度报销限额为1万元；居民医保参保人员在本人定点的社区卫生服务机构（包括中心及其下属站）、乡镇卫生院（含村卫生室）发生的门诊慢性病医保政策范围内的医疗费用，报销比例为50%，年度内居民医保基金最高支付限额为2500元。
关于网友关心的，亲戚有一半时间在外地居住，办理异地就医备案后联网结算的问题。建议他办理异地就医备案，异地就医备案分为长期异地居住人员备案和临时外出就医人员备案。如果您的亲戚能提供异地居住地的户口簿和居住证，且在居住证签注有效期内，可以办理长期异地居住人员备案；除了异地转诊和特殊诊疗项目、特殊疾病的其他临时外出就医人员只需提供本人的医保电子凭证或社会保障卡或有效身份证件即可办理备案。异地转诊人员备案需提供本人的医保电子凭证或社会保障卡或有效身份证件以及参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。
长期异地居住人员备案办理后，在备案地区异地就医发生的符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金的支付比例与在参保地就医的支付比例一致。除了异地转诊和特殊诊疗的其他临时外出就医人员，备案后直接到市外定点医疗机构异地就医的，所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付20%后，再按本市的医保政策规定报销。经我市具有转诊资质的定点医疗机构按规定办理异地转诊的参保人员，所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付5%后，再按本市的医保政策规定报销。特殊诊疗项目赴外地就诊的符合规定的医疗费用，个人先自付5%后，再按本市医保政策规定报销。因特殊疾病赴外地就诊的，办理转诊手续的个人先自付5%、未办理转诊手续的个人先自付10%后，门诊特殊病发生的医疗费用按本市规定的门诊特殊病医保待遇报销。未备案先自费再回镇江手工报销的待遇与其他临时外出就医人员备案的待遇一样。
5.记者连线：多位听众、网友都比较关心“异地就医”方面的问题。（1）有听众反映，南京职工医保办理到镇江的异地就医后，到镇江康复医院挂号室发现无法使用。还有镇江居民医保用户办理异地就医时，出现系统异常、无法成功办理的情况。这类系统不稳定的情况多吗？市民遇到类似情况，通过什么渠道可以及时处理。（2）办理异地就医后，有没有有效期。（3）如果没有及时办理异地就医，报销的比例会不会降低。
答复：（1）异地就医备案系统已纳入国家医疗保障信息平台统一管理，目前来看，整个系统运行还是很平稳的。异地数据传输是一个非常庞大的系统工程，数据的流转路径主要涉及就医地的医院和药店，从就医地的医院和药店的信息平台开始，再到全国各地级市的就医地医保信息平台，再到各省级医保信息平台，再到国家跨省结算平台，最后数据还要返回到参保地的医保就医平台，这种跨越国家省市多层级的流转，任何一级服务器负载过高，中转的损耗都会产生一些链路的问题，再加上网络传输问题和极少数的业务经办操作人员可能操作不规范，多种因素影响下，就会出现刚才几位听众和网友所反映的这些具体情况。
针对大家所反映的这些情况，目前我们主要是采取以下两方面的措施：一方面是我们向国家、省级的医保管理部门积极反映，提供在日常工作中所遇到的报错案例，以达到不断优化和完善现有信息平台的目的。另外一个举措是，我们立足自身，在医保局内部设置了85340390的服务热线，专人专线来处理在异地就医刷卡过程中所遇到的报错问题。
（2）从国家、省里的管理要求来讲，办理异地就医是有有效期限制的，主要分为长期异地居住人员和临时外出就医人员，长期异地居住人员备案有效期应与参保人员提供的认定材料有效期保持一致。一般来说，暂住证办理备案的长期异地居住人员的有效期是1年；临时外出就医人员的备案有效期是不低于6个月、不超过1年。参保人可以通过江苏医保云APP、国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序等线上渠道查询或拨打12393医保服务热线询问。
（3）长期异地居住人员备案办理后，在备案地区异地就医发生的符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金的支付比例与在参保地就医的支付比例一致。除了异地转诊和特殊诊疗的其他临时外出就医人员，备案后直接到市外定点医疗机构异地就医的，所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付20%后，再按本市的医保政策规定报销。未备案先自费再回镇江手工报销的待遇与其他临时外出就医人员备案的待遇一样。
6.网友“恬瓜”：想咨询下，镇江医保卡可以用于线上购药吗？试了好几个平台都没有找到医保支付的选项。
答复：根据省医保局统一安排，今年起在无锡、苏州、南通、泰州、宿迁5个设区市开展医保线上购药试点。目前试点城市已做好相关准备工作，正在等待国家医保局统一安排开始试行。下一步，待试点成功后，省局会组织省内其他地市全面推进，届时镇江会积极配合做好医保线上买药工作，进一步满足群众不同的购药需求。
7.刘先生：市区很多药店除了药品以外，还有医疗器械、保健品和日用品等销售。什么样的商品可以使用医保卡结算，政策上有明确的规定吗。在标识标注方面，有统一的规范要求吗？
答复：个人账户使用范围一直备受社会关注。近日，国家医保局、财政部发布《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》，通过建立定点零售药店个人账户支付白名单制度，明确支付政策边界。
按照政策规定，在药店可以刷卡结算的，主要为三方面：一是在我国正式批准上市的化学药、生物制品、中成药、中药饮片等药品；二是如体温计、血压计、血糖仪等医疗器械；三是如医用口罩、棉签（棉球）等医用耗材等。不可以刷卡结算的，主要也有三方面：一是米面油食品、化妆品、保健品等非医药类商品；二是类似此前媒体报道的“牙膏牙刷牙线”等生活用的械字号产品；三是部分不符合“保基本”功能定位的医疗器械耗材等。根据协议管理的要求，定点零售药店在销售时，需要在价签上标识清楚。
国家医保局、财政部发布的《通知》还要求，各省在2026年9月底前出台统一的定点零售药店职工医保个人账户支付白名单。届时，镇江也将按照全省的部署积极落实该项政策。
节目结束后，医保工作人员再次连线刘先生，针对他提出的医保可结算药品、耗材、器械是否有统一标识的问题进行答复：根据镇江市医保定点零售药店服务协议管理规定，医保定点零售药店，应按药械经营法规要求，将药械与其他商品实行分区分类管理，并对所售药品设立明确的医保类别标识。一方面，药店需严格区分药品、医疗器械与保健品、日用品等非医保商品，实行分区摆放、分类经营，做到品类界限清晰、经营规范有序；另一方面，要对照医保药品目录，对店内可使用医保卡结算的药品设置医保标识，方便群众识别、放心消费。
针对群众反映的部分定点药店医保标识缺失、标注不清晰、分区不规范等问题，医保部门高度重视，已第一时间部署专项整改工作。上周已正式下发工作通知，督促各级医保经办机构压实监管责任，强化定点药店协议常态化管理，同步开展全覆盖抽查检查，对标识不规范、分区不到位的药店督促限期整改，确保定点药店严格落实医保标识和分区管理标准。
下一步，医保部门将进一步加大对全市医保定点零售药店的日常巡查、随机抽查力度，常态化规范药店经营和医保服务行为，切实保障参保群众的合法权益，让群众明明白白消费、安心便捷购药。
8.市民反映根据导航来到医保中心，却找不到服务窗口。市民导航的是镇江市医疗保障服务中心，地址在润州区官塘桥路辅路与和儿庙路交叉口西南240米。记者现场核实，附近只有官塘桥街道便民服务中心，那里设置了医保的业务窗口。
答复：镇江市医保基层经办服务网点一方面是依托乡镇（街道）、村（社区）建立便民服务中心（站）设立，主要经办医保参保登记类业务，另一方面依托医保定点医院设立，主要办理医保待遇类业务如医保费用报销等。举个例子，如官塘社区卫生服务中心里面有我们医保业务窗口就可以办理。地址导航要按照精准的名称导航，我们在“镇江医保”微信公众号可以查询到各个网点的具体名称和地点，按照这个具体名称和地点就可以导航到精准的办事地点。
9.张女士：此前扬中三茅福康医院康养老人可以享受“按床日付费”的政策，但去年9月突然取消，既影响老人利益，也加重了机构运营压力。
答复：扬中三茅福康医院是我市医保定点的一级医疗机构，机构内部分床位为护理床位，扬中医保对这些护理床位按照我市政策实行按床日付费，付费标准为90元/天。2025年8月，经现场核查发现，该机构的营业执照的营业范围是综合医疗服务，无护理院资质，故2025年9月1日起暂停该机构护理床位按床日付费的政策。张女士所提到的困难，建议该院也通过合理渠道提请商议研究，以期尽快能明确该院实际情况相适应的医保支付方式。
10.刘女士：户籍为镇江市，现长期在河北保定居住生活。办理异地长期就医备案时，需每年前往镇江市医保经办机构提交暂住证，往返不便，希望能简化办理流程。
答复：根据苏医保发〔2024〕56号文规定：长期异地居住人员备案有效期应与参保人提交的认定材料有效期保持一致。刘女士可以尝试联系一下就医地派出所在办理居住证时是否可以延长暂住证的有效期；或者可以通过江苏医保云APP、国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序等线上渠道申请办理异地就医备案。
