镇江市医疗保障局党组书记、局长  孙萍（中）

镇江市医疗保障局党组成员、副局长  缪宏（右）

镇江市医疗保障局党组成员、副局长  史晓祥（左）

直播实录

主持人：孙局长您好。

镇江市医疗保障局党组书记、局长孙萍：主持人好。

主持人：欢迎您今天又一次亲自带队，走进我们的直播节目，通过线上将近一个小时的时间，来听一听广大听众和网友都有哪些问题，在线上和在座的各位嘉宾进行互动交流，好吗？

镇江市医疗保障局党组书记、局长孙萍：好的，各位听众朋友们，广大网友，大家上午好，非常感谢，因为现在医保政策在国家医保局的统筹下，每年都有些新的变化，也越来越利好于百姓朋友们，希望大家更加能够理解、更加支持医疗保障的政策。谢谢大家。

1.主持人：孙局长，当前，国家大力推进生育友好型社会建设，医保部门在强化生育医疗保障方面，推出了哪些具体举措来优化制度、降低育龄家庭孕产成本？

镇江市医疗保障局党组书记、局长孙萍答复：这几年，根据国家推进生育友好型社会建设的要求，医保局在政策上面来助力建设友好型社会，从去年7月1日起，我们调优全市基本医疗保险参保人员生育待遇，并同步执行住院分娩医疗费用省财政补助政策，全市参保人员住院分娩实现政策范围内“零自付”，也就是在政策范围内的，大家一分钱都不要花，由医保、财政共同兜底，人均减负近3000元。9月起，实现省内异地分娩免备案、持卡直接结算，流产、引产医疗费用也同步纳入保障范围。为进一步增添生育底气，职工医保个人账户可通过“家庭共济”来支付家庭成员产前检查、生育住院个人自费部分、新生儿门诊住院费用，减少家庭现金支出。

此外，我们还先后落地辅助生殖、无痛分娩纳入医保以及无创产前基因检测“集采降价+医保报销”等一系列政策，实现企业职工生育津贴直发个人，最大化保障参保人员待遇足额、及时兑现，实现从“保基本”到“促优生”的进阶跨越。

2.记者连线：导播室接到一位听众来电咨询，这位听众为镇江灵活就业医保参保人员，目前正在备孕，听说近期医保部门出台了针对灵活就业参保人员的生育新政策，想具体了解相关报销待遇，灵活就业人员能不能和企业在职职工一样，申领生育津贴？

镇江市医疗保障局待遇保障处处长罗宁答复：这个问题是今年生育保障领域的一个重要保障举措。从2026年1月1日起，我市灵活就业人员，可以享受相关生育保险待遇，有两项待遇，包括生育的医疗费用和生育津贴。只要灵活就业人员按时连续参保，并且处于待遇享受期内，她就可以享受包括产前检查以及住院分娩等方面的医疗费用待遇。另一方面在全省范围内连续参保12个月，并且在生育当月处于参保状态，可以享受98天的生育津贴，应该说，对于灵活就业人员生育保障是一个重大利好。

3.记者连线：多名听众、网友咨询申请长护险待遇问题，经长护险工作人员上门评估，评估结论为中度失能，不符合重度失能准入的条件。当事人对此难以理解，主要有三点疑问：（1）家人日常生活全程离不开旁人照料，为何综合评定分数达不到重度失能标准？评估人员现场针对进食、穿衣、认知等项目进行判定，具体评判的依据是什么？（2）如果家属对评估结果不认同，是否可以申请重新评估？申请复评具体流程是什么样的？（3）倘若病人之后病情加重，身体失能情况变得更严重了，是随时就能提交评估申请，还是必须等满规定一段时间之后，才能再次申请呢？

镇江市医疗保险基金管理中心长期护理保险科科长张颖答复：主持人，各位市民朋友，大家上午好。刚才网友们反映家中老人24小时需要有人全天照料，为什么上门评估后只能被认定为中度失能，未能达到重度失能的标准呢？大家心中肯定有一些疑虑，我结合我市的长护险相关政策，逐一为大家进行解释说明。

第一个问题，我们全市严格执行国家、省里统一的长期护理保险失能等级评估标准，评估内容主要分为日常的生活能力、认知能力、沟通与感知觉能力三大板块，一共有17项评估指标。其中进食、穿衣、如厕等六项基础日常生活能力，是判定为重度失能标准的核心指标，按照规定，六项里面有四项及以上完全不能自理，才能认定为重度失能，享受到对应的长护险待遇。有些参保群众虽然双目失明，中风之后半身不遂以及术后行动不便等受限的情况，但日常还是能够独立地完成部分基础动作，那么综合评估下来只能划分为中度失能，还未能达到重度失能的认定要求，也请大家理解我们统一的政策要求。

另外，也跟大家说明一下，我市所有的上门评估工作都是由两名工作人员同时上门开展，其中有一名至少是具备中级及以上的医护资质的，评估全程录音录像，每一项的评估内容都要登记留存，而且会实时与信息平台进行对接上传，所有的结果都可查询、可追溯，全力保障评估工作能够公平公正。

主持人：明白了，评估人员到现场针对一些项目进行判定有具体依据，比如必须两位同志同时上门，还要进行双录等等，过程应该是非常严格的。第二个问题，如果家属对评估结果不认同，是不是可以申请重新评估？如果申请复评，具体流程能不能介绍一下？

镇江市医疗保险基金管理中心长期护理保险科科长张颖答复：好的。如果家属对初次评估的结果不太认可，我们也有正规的复评估申诉渠道，大家完全不用担心。在收到初次评估的结论通知书的10个工作日之内，参保人员可以携带相关证明材料，到就近的经办网点进行复评估的申请。我们受理之后，会安排从未参与初次评估的第三方评估机构重新上门评估，最终的复评结论是以书面形式送达到参保人的手上，这个结果也会作为最终的评定结果。关于评估费用，我在这里也做一个说明，如果复评估后达到重度失能，则是由长护险基金全额承担；如果复评估的结果与初评结果一致，还是保持中度或者轻度的话，是由参保人自行承担。

主持人：第三个问题，如果病人之后病情加重，身体失能情况变得更严重了，是随时就能提交评估申请，还是必须等满规定一段时间之后，才能再次申请呢？

镇江市医疗保险基金管理中心长期护理保险科科长张颖答复：初次没有被评上重度失能的，且通过复评估还未能达到重度失能的参保人员，原则上是要等待6个月之后才能申请。但是也有特殊情况，比如失能人员的身体状况突然病情恶化，或者失能状态突然加重，那么随时可以提出复评估申请，这是没有任何时间限制，不需要等待6个月。

主持人：第三个问题也非常明确了。我们把这三个问题的答复，通过今天上线实录方式进行推送，让更多的人有所了解。

4.主持人：网友留言说，我父亲是退休职工，去年底因病瘫痪在床申请了长护险，马上可以享受上门护理服务。但是我想知道，怎么确认上门服务人员有没有相关资质，服务质量怎么保障呢？

镇江市医疗保障局党组成员、副局长缪宏答复：市民朋友您好，针对您关心的居家上门护理人员资质和服务保障问题，我市从准入把关、过程监管、投诉维权三个环节闭环管控。

一是严把准入资质，实行双证上岗。全市居家上门护理人员需持有养老护理员职业资格证，再由市医保部门联合镇江高专护理学院，对照《国家长期护理保险服务项目目录》组织开展专项培训，经考核取证、信息系统备案登记后才可上门服务。

二是严抓过程管控，多层督查提质。通过机构自查、长护经办现场稽核、医保部门随机抽查、群众电话回访，逐项核验服务项目与时长。

三是畅通维权渠道，快速处置问题。如发现居家上门护理人员无证上岗、服务不到位的，可拨打12393医保热线投诉，我们严格按照相关规定限时核查整改，守护失能人员待遇。

5.刘先生：我是重残盲人，近两年做了两次肾肿瘤手术，自费部分超过60%，之前咨询过残联，残联说报销的事情不在他们这边。想问下医保局，大病报销的比例是不是符合政策规定，针对我们这样的困难人群有没有帮扶或者补贴？

镇江市医疗保障局待遇保障处处长罗宁答复：刘先生你好，这个问题坦率地说比较复杂，它涵盖了医保的好几个层次的保障。您参加的是职工医保，还是居民医保？

刘先生：我是居民医保。

镇江市医疗保障局待遇保障处处长罗宁答复：你说的自费，其实就是一般意义上说的在医保目录范围外的费用，这部分费用，一般来讲是主治医生完全根据你的病情，以及临床效果来开具的自费的医疗费用，如果你参加职工医保，它有自费医疗补充保险，可以报销45%。但是您参加的是居民医保，这部分费用目前是您自行承担。

您刚才提到很重要的信息，镇江市是多层次的保障，原来您享有低保，低保的保障力度非常大，您在今年可能由于家里客观情况的变化，导致低保被取消，所以影响到您的报销比例。综合来讲，没有低保身份的情况下，目前的报销比例和您的实际情况相符，毕竟您动手术的费用比较大，需要使用对您的治疗效果有益的自费药品，影响到最后的报销比例。

镇江市医疗保障局待遇保障处处长罗宁答复：我刚才前面说了，您这个问题实际上还是比较复杂的，信息比较多，涵盖了好几个层次。我刚才简单地从政策角度进行回复，但是涉及具体情况，还有他的参保信息、低保身份的取消，为了节约时间，在节目后我们专门进行联系。

主持人：今天在直播节目当中我们直面回应了，也是一个初步的回应，线下和刘先生进行深度交流，你看可以吗？

镇江市医疗保障局待遇保障处处长罗宁答复：好的。

主持人：太好了，刘先生，您是否方便把您的联系号码留给医保局？

刘先生：可以，谢谢。

主持人：不用谢，再见刘先生。

6.耿女士：我是肿瘤病人，今年在江滨住院后在医院的医保窗口进行医保二次报销，工作人员说根据新规定，现在肿瘤病人每次报销都要医保卡复印件，而且不提供免费复印服务，需要到医院办公室收费复印（5毛钱），非常不方便，流程变繁琐了，要求简化报销流程。

主持人：耿女士，我问一个细节，您是到医院办公室去复印的？

耿女士：对，就在他们医保窗口的对面，服务台后面有一个小门，里面有复印机，也有一些工作人员在那里。

主持人：你付费的方式是现金，还是扫码？

耿女士：那次好像是扫码。因为后来我知道报销都要有这个手续的，我就自己在复印店复印了，因为复印店便宜一点，好像是3毛钱。

主持人：我注意到你前面讲的一个很关键的点，工作人员说这是医保局规定的，是这样吗？

耿女士：对，最近规定的。去年没有这个事儿，今年有这个事了。

镇江市医疗保险基金管理中心综合业务管理科科长冯冰丹答复：根据镇江市医保经办政务服务事项清单相关要求，参保人员在办理医保费用报销手续时须提供有效身份证明，包括社会保障卡。在日常的业务办理过程当中，原来我们为了方便老百姓办理，简化了手续，但随着现在从国家到省里对医保经办的规范化要求，对于资料要进行存档。经办上可能要求她提供复印件用于存档。

主持人：刚才耿女士说了一个“好像”，您刚才说了一个“可能”，我们能不能把“可能”两个字去掉。

镇江市医疗保险基金管理中心综合业务管理科科长冯冰丹答复：我们需要有效的身份证明进行复印存档，用于备查。耿女士这个问题，因为每次都要收取复印件，我们想在“政风行风热线”节目之后，跟江滨医院沟通一下，参考康复医院的做法，就是对于这种长期的肿瘤病人报销，第一次收复印件，后期就不要再收了，省得每次都收，不方便老百姓，也给老百姓增加负担。我们线下跟江滨医院进行沟通，把流程简化，因为耿女士每个月都要报销，只收第一次就可以了，后续就不要再收了。

主持人：收取复印件是新规定吗？

镇江市医疗保险基金管理中心综合业务管理科科长冯冰丹答复：今年对内控检查的要求，就是把有效身份证明复印件作为留档备查。

主持人：从耿女士的描述过程当中，我们也设身处地地换位思考一下，如果每次都要进行这样的流程，对任何人来说都会心里不舒服。后续的流程能不能做到更加方便老百姓，麻烦您尽快对接，如果有结果的话，告知我们一下。

镇江市医疗保险基金管理中心综合业务管理科科长冯冰丹答复：好的。

主持人：谢谢您，冯科长。耿女士，今天反映的问题，线下对接后有结果的话，我们向您反馈，好吗？

耿女士：好的。我觉得冯科长说得挺好的，如果每个月都要报销，提供一次复印件就可以了，每次都要我们提供复印件，虽然钱不多，但不方便，能够人性化一点，简化一点，对我们肿瘤病人也是心理的安慰。

主持人：好，谢谢您。刚才我们接通了两位听众，一位刘先生，一位耿女士的电话，这两个问题都需要线下进行跟踪，我们会在日常直播节目当中做连线回复。

7.网友“维维安”：家中有亲戚确诊了帕金森病，听说自2026年6月1日起，国家将帕金森纳入医保门诊特殊病种。想问问医保局，政策是否属实？在镇江，帕金森、帕金森综合征都能办理慢特病认定并享受门诊报销吗？办理需要准备哪些材料、到哪里办理？线上能否提交申请？另外职工医保和城乡居民医保的报销比例、年度报销限额分别是多少？长期服药、定期复查产生的费用是否都能报销？还有一个情况，亲戚有一半时间在外地居住，办理异地就医备案后联网结算，和未备案先自费再回镇江手工报销，哪种报销待遇更高？

镇江市医疗保险基金管理中心医疗保险结算管理科科长张毅答复：网友您好，他提到的6月1日开始国家将帕金森纳入医保门诊特殊病种，从我们所了解情况来看，目前我们尚没有收到上级主管部门关于将帕金森纳入门诊特殊病种管理范围的文件。镇江市目前将帕金森、帕金森综合征纳入门诊慢性病种进行管理，参保患者经二级以上医疗机构主诊医师确诊，可携带由主诊医师认定签章的《门诊慢特病病种待遇申请表》、疾病诊断材料（包括检验报告、出院小结、门诊病历等）、医保码（或有效身份证件、社保卡等），前往全市定点医疗机构的医保分中心、服务站办理备案登记，都可以享受门诊慢性病的保障待遇。目前镇江市门诊慢性病暂不支持线上申请，办理了帕金森、帕金森综合征门诊慢性病登记后，治疗该病产生的长期服药、定期复查等相关费用可以按照规定享受门诊慢性病待遇。

网友提到，职工医保和城乡居民医保的报销比例问题。如果是职工参保人员，在就诊医疗机构发生的门诊慢性病医保政策范围内医疗费用超过门急诊统筹起付标准的部分（起付线在职800元，退休500元），可享受统筹报销，在不同级别医疗机构的报销比例不同，最高报销90%，最低报销60%，门诊医保目录内年度报销限额为1万元。如果是居民医保参保人员，在本人定点的社区卫生服务机构（包括中心及其下属站）、乡镇卫生院（含村卫生室）发生的门诊慢性病医保政策范围内的医疗费用，报销比例为50%，年度内居民医保基金最高支付限额为2500元。

关于网友关心的，亲戚有一半时间在外地居住，办理异地就医备案后联网结算的问题。建议他办理异地就医备案，异地就医备案分为长期异地居住人员备案和临时外出就医人员备案。如果您的亲戚能提供居住地的户口簿和居住证，且在居住证签注有效期内，可以办理长期异地居住人员备案。除了异地转诊和特殊诊疗的其他临时外出就医人员，只需提供本人的医保电子凭证或社会保障卡或有效身份证件即可办理备案。

长期异地居住人员备案办理后，在备案地区异地就医发生的符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金的支付比例与在参保地就医的支付比例一致。除了异地转诊和特殊诊疗的其他临时外出就医人员，备案后直接到市外定点医疗机构异地就医的，所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付20%后，再按本市的医保政策规定报销。未备案先自费再回镇江手工报销的待遇与其他临时外出就医人员备案的待遇一样。

8.记者连线：多位听众、网友都比较关心“异地就医”方面的问题。比如南京职工医保人员办理到镇江的异地就医后，在医院挂号室发现无法使用。还有镇江居民医保人员办理异地就医时，出现系统异常、无法成功办理的情况。这类系统不稳定的情况多吗？市民遇到类似情况，通过什么渠道可以及时处理？办理异地就医后，有没有有效期？

镇江市医疗保险基金管理中心医疗保险结算管理科科长张毅答复：异地就医备案系统已纳入国家医疗保障信息平台统一管理，目前来看，整个系统运行还是很平稳的。异地数据传输是一个非常庞大的系统工程，数据的流转路径主要涉及就医地的医院和药店，从就医地的医院和药店的信息平台开始，再到全国各地级市的就医地医保信息平台，再到各省级医保信息平台，再到国家跨省结算平台，最后数据还要返回到我们参保地的医保就医平台，这种跨越国家省市多层级的流转，任何一级服务器负载过高，中转的损耗都会产生一些链路的问题，再加上网络传输问题和极少数的业务经办操作人员可能操作不规范，多种因素影响下，就会出现刚才几位听众和网友所反映的这些具体情况。

主持人：一句话总结就是，这类系统不稳定的情况不多。

镇江市医疗保险基金管理中心医疗保险结算管理科科长张毅答复：对，针对大家所反映的这些情况，目前我们主要是采取以下两方面的措施：一方面是我们向国家、省级的医保管理部门积极反映，提供在日常工作中所遇到的报错案例，以达到不断优化和完善现有信息平台的目的。另外一个举措是，我们立足自身，在医保局内部设置了85340390的服务热线，专人专线来处理在异地就医刷卡过程中所遇到的报错问题。刚才这几位网友的问题，在今天“政风行风热线”节目以后，我们也会和他们取得联系，一对一地有针对性地尽快帮他们把现有的问题解决掉。

主持人：第二个问题是，办理异地就医以后有没有有效期？

镇江市医疗保险基金管理中心医疗保险结算管理科科长张毅答复：从国家、省里的管理要求来讲，是有有效期限制的。主要分为长期异地居住人员和临时外出就医人员，长期异地居住人员的有效期是1年；临时外出就医人员的备案有效期是不低于6个月、不超过1年。

记者：关于异地就医的时限，市民可以通过什么渠道去查询？

镇江市医疗保险基金管理中心医疗保险结算管理科科长张毅答复：无论是从线上或者线下申请备案成功以后，因为是即刻生效，就会产生一个备案有效期的开始时间，长期是1年有效，临时是不低于6个月、不超过一年，每个参保人员很好掌握这样的基础信息，你自己在感觉到日期差不多到了以后，可以根据自己的实际情况，向各级医保经办机构再提出新的业务诉求和申请。

9.网友“恬瓜”：想咨询下，镇江医保卡可以用于线上购药吗？试了好几个平台都没有找到医保支付的选项。

镇江市医疗保障局医药价格和招标采购处处长周霞答复：根据省医保局统一安排，今年起在无锡、苏州、南通、泰州、宿迁5个设区市开展医保线上购药试点。目前5个设区市已做好相关准备工作，正在等待国家医保局的统一安排，正式开始试点。下一步，等试点成功以后，省医保局会组织其他设区市全面推进这项工作，到时候我们镇江也会及时跟进，进一步满足广大群众不同的购药需求。

10.刘先生：市区很多药店除了药品以外，还有医疗器械、保健品和日用品等销售。什么样的商品可以使用医保卡结算，政策上有明确的规定吗。在标识标注方面，有统一的规范要求吗？

镇江市医疗保障局党组成员、副局长史晓祥答复：主持人好，刘先生好。关于药店的哪些商品可以刷卡来结算，一直备受社会的关注。近日，国家医保局、财政部发布《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》，通过建立定点零售药店个人账户支付白名单制度，明确支付政策边界。

按照政策规定，在药店可以刷卡结算的，主要为三方面：一是在我国正式批准上市的化学药、生物制品、中成药、中药饮片等药品；二是如体温计、血压计、血糖仪等医疗器械；三是如医用口罩、棉签（棉球）等医用耗材等。不可以刷卡结算的，主要也有三方面：一是米面油食品、化妆品、保健品等非医药类商品；二是类似此前媒体报道的牙膏、牙刷、牙线等生活用的械字号产品；三是部分不符合“保基本”功能定位的医疗器械耗材等。根据协议管理的要求，定点零售药店在销售时，需要在价签上标识清楚。

国家医保局、财政部发布的《通知》还要求，各省在2026年9月底前出台统一的定点零售药店职工医保个人账户支付白名单。届时，我们镇江也将按照全省的部署积极落实该项政策。

11.陈女士：孩子是居民医保参保人员，下个月入职单位将给他缴纳职工医保费用，那么居民医保需要办理停保吗？已经缴纳的费用可以退吗？关于这两个问题她听到了不一样的答复。

镇江市医疗保险基金管理中心副主任陈凯答复：是需要办理停保手续的，职工医保和居民医保不能重复参加，因为今年居民医保已经进入了待遇享受期，所以不可以办理退费。居民医保停保可以线上和线下两种渠道办理，线下办理渠道：参保人员携带有效身份证件等材料至医保经办机构办理即可。线上办理渠道：（1）登录网页“江苏省医疗保障局网上服务大厅”—个人登录—我要办—居民停保，即可申请办理。（2）登录“江苏医保云”APP—办事大厅—我要办—城乡居民暂停参保，即可申请办理。

这里我要提醒一下，职工医保停保了以后，要及时办理职工医保的参保手续，不要因为断保以后影响医疗保障待遇的享受。

12.市民反映根据导航来到医保中心，却找不到服务窗口。市民导航的是镇江市医疗保障服务中心，地址在润州区官塘桥路辅路与和儿庙路交叉口西南240米。记者现场核实，附近只有官塘桥街道便民服务中心，那里设置了医保的业务窗口。

镇江市医疗保险基金管理中心综合业务管理科科长冯冰丹答复：除了市级医保服务大厅和区办事处之外，我们为了方便老百姓就近办理业务，一方面是依托二级以上医疗机构、社区卫生服务中心设立的医保分中心，方便老百姓办理待遇报销类的业务；另一方面是乡镇街道便民服务中心设立医保窗口，主要是办理参保登记、查询等相关业务。这两个类型的分中心办理的业务范围各不一样。视频中的是街道便民服务中心，办理的是参保登记类业务。

另外，视频里面废弃的大楼其实是老的官塘医院，因为属于危楼，官塘医院搬迁到五凤口新的地点去了。在“镇江医保”微信公众号中都及时进行了地址更新，查询我们的微信公众号可以搜索到详细地址。

主持人：因为时间关系，孙局长，今天整场直播到这里就临近尾声了，非常感谢您以及在座的各位，今天在现场和广大的听众和网友进行在线的互动，线上来不及解答的问题，线下还可以做进一步沟通。现场也有扬中的听众打电话过来，这个问题今天没能及时在节目当中呈现，刚刚导播告诉我，之前您已经向扬中医保部门反映过问题，今天镇江市医保局上线，你想反映同样的问题，我们今天会及时进行对接，给这位听众一个回复。临近尾声，孙局长，请您给我们这场直播画一个句号。

镇江市医疗保障局党组书记、局长孙萍：好的，非常感谢“政风行风热线”这个平台，让我们医保局能够倾听群众的呼声，能够发现我们工作中的薄弱环节，并且让我们在未来对完善政策和优化流程指明了方向。请广大的听众和网友朋友们放心，我们一定会尽力地履职尽责来满足群众的需求。

主持人：谢谢您，谢谢大家今天来到我们的直播现场。节目最后给大家做个预告，下周三“政风行风热线”的上线单位是邮储银行镇江市分行，我是王莹，再见。